Comment compléter le formulaire de prescription ?
Comment compléter 
le formulaire de prescription?

 1/ Prescription d’activité physique
✓ Cocher le type d’activité à privilégier (plusieurs choix possibles)
À titre d'exemples (non exhaustifs) :
● Endurance cardio-respiratoire : marche, rando, vélo, natation…
● Renforcement musculaire : gymnastique douce, aquagym, pilates, abdos-fessiers…
● Souplesse : yoga, pilates, stretching…
● Aptitudes neuromotrices : Taï-Chi, Qi Qong, danse, jeux de balles…
✓ Cocher le programme d’activité physique adapté au profil du patient* :
Offre de pratique encadrée Déclic: activités et encadrement adaptés pour des personnes ayant des limitations fonctionnelles et des facteurs de risques minimes
Offre de pratique encadrée Élan : activités et encadrement adaptés des personnes ayant des facteurs de risques et des limitations fonctionnelles modérées (encadrants détenant à minima une formation PEPS niveau 2) ou sévères (Enseignants APA ou M-Kinésithérapeutes)
Atelier Passerelle (optionnel) : Pour des personnes nécessitant un accompagnement temporaire (3 mois) et spécifique (motivation, découverte d'activités) avant un programme Déclic ou Elan, quelque soit le niveau de limitation fonctionnelle ou de facteur de risque.
*Cf. logigramme comme outil d'aide à la décision pour le choix de l'orientation.
 
✓ Fréquence et durée : Privilégier la mention d’intervalles afin de laisser à l’encadrant sportif une marge d’adaptation et d’évolution (exemple : préconisation de 1 à 2 séances de 45 à 60 minutes chacune par semaine)
 
✓ Informations complémentaires : Indiquer toute autre élément pouvant permettre une prise en charge optimale en activité physique :
ex : pathologie(s), traitement(s), contre-indication(s), point(s) de vigilance, objectif(s) envisagé(s), activité physique préconisée, ...
Objectif de vie quotidienne (exemple : pouvoir aller faire ses courses à pied, attraper des objets en hauteur…)
Type d’activité recommandée (exemple : marche nordique)

 2/ Restrictions d'activités
✓ Indiquer la fréquence cardiaque maximale à ne pas dépasser pendant l’activité physique.
Pour les patients à risque : examen cardiologique complémentaire
Pour les autres : travail à 60-70% de la fréquence cardiaque maximale (220-âge)
 
✓ Mentionner sur le schéma les zones de fragilité et/ou de douleur.
 
✓ Cocher les restrictions d’activité, afin de sécuriser la pratique. Ces informations sont essentielles
pour sécuriser l'encadrement et l'adapter au mieux aux besoins du patient.
3/ et 4/ Options d’orientation

☐ Évaluation complémentaire: Il s’agit d’une étape optionnelle réalisée par un professionnel de santé, un enseignant APA ou un éducateur sportif qualifié qui permet de mesurer et estimer la condition physique, le niveau global d’activité physique, l’environnement psychosocial, la qualité de vie et la motivation. Lorsqu'elle est jugée nécessaire par le médecin, cette évaluation fournit des éléments complémentaires pour affiner l’orientation dans le parcours.
Un retour des résultats au médecin prescripteur est systématiquement effectué soit via PAACO soit via le carnet de suivi du bénéficiaire du programme PEPS. Le médecin peut attendre le retour de ces résultats pour finaliser l'orientation.

☐ Je me charge de l’orientation : le médecin oriente directement son patient vers une offre d'activité physique identifiée.

☐ Je confie l’orientation au coordonnateur territorial PEPS : le coordonnateur oriente le patient au regard des éléments indiqués dans la prescription d'activité physique et d'un entretien spécifique au cours duquel il affine le projet d'activité physique avec le patient (propositions d'activités, compatibilité avec ses contraintes professionnelles, personnelles, de transport…).
 
5/ Informations complémentaires
Dans cet espace, le médecin peut mentionner toute autre information pertinente, notamment en termes de sécurisation de la pratique, ou préciser tout autre élément dont il souhaite informer l'encadrant de l'activité physique.
Exemples : s’assurer que le patient ait en sa possession son traitement et/ou le matériel recommandé (exemple : glucomètre, cardiofréquencemètre…) / ait de quoi se resucrer / porte son orthèse…
fréquences cardiaques de repos, d’endurance et de résistance
mention d'éventuels risques d'interférence des traitements médicaux, sans préciser lesquels pour respecter le secret médical mais en attirant l'attention sur les risques d'effets secondaires et le nécessaire arrêt de l'activité en cas de réaction type (essoufflement, étourdissement…)
 
AU VERSO Conseils d'activité physique dans la vie quotidienne et de diminution de la sédentarité

Toute prescription d'activité physique offre au médecin l'occasion de prodiguer des conseils pour favoriser l'activité physique dans la vie quotidienne et pour réduire les comportements sédentaires. Ces deux éléments sont indissociables pour générer des effets bénéfiques sur la santé (liste des idées pour bouger plus, au verso du formulaire de prescription d'activité physique).

Si la motivation à la pratique d'activité physique sera abordée tout au long du parcours PEPS, en revanche, s'agissant de la limitation des comportements sédentaires, les conseils prodigués par le médecin lors de la consultation initiale sont essentiels.

Rappel : pour tout un chacun, il est plus facile de rompre la sédentarité que d'intégrer durablement un volume d'activité physique plus important dans son quotidien (et suffisamment important pour compenser les méfaits de la sédentarité). Limiter les comportements sédentaires peut constituer un premier objectif et un premier succès !
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